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Osteoporose e metabolismo ósseo
A osteoporose não causa sintomas até a primeira fratura. Por isso segue pouco diagnosticada e pouco tratada, mesmo em quem já fraturou.
As fraturas de fêmur em idosos estão associadas a perda de independência e a mortalidade elevada no ano seguinte. As fraturas de vértebra causam perda de altura, deformidade e dor crônica, e cerca de dois terços delas não são diagnosticadas porque ocorrem sem queda ou trauma evidente.
O tratamento hoje é definido pelo risco de fratura de cada pessoa. Para o grupo de risco mais alto, as diretrizes brasileiras recomendam começar por uma classe de medicação diferente da tradicional.
Diagnóstico
A densitometria óssea classifica o resultado pelo T-escore: normal acima de -1,0, osteopenia entre -1,0 e -2,5, osteoporose em -2,5 ou menos.
O diagnóstico, porém, não depende só desse número. Quem teve uma fratura por fragilidade, causada por queda da própria altura ou por trauma mínimo, tem osteoporose mesmo com densitometria na faixa de osteopenia, e tem indicação de tratamento medicamentoso.
A avaliação completa reúne a história de fraturas, a pesquisa de fraturas vertebrais não percebidas, a densitometria, o cálculo do risco pelo FRAX Brasil e a investigação de causas secundárias: deficiência de vitamina D, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, doença celíaca, hipogonadismo, mieloma e uso de corticoides, entre outras.
Muito alto risco de fratura
O posicionamento da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO), de 2022, define como de muito alto risco as mulheres na pós-menopausa com:
• T-escore de -2,5 ou menos associado a fratura de vértebra ou de quadril, em especial nos últimos 24 meses;
• múltiplas fraturas vertebrais, ou duas ou mais fraturas osteoporóticas em outros locais, mesmo antigas;
• fratura ocorrida durante uso crônico de corticoide;
• T-escore de -3,0 ou menos associado a idade de 65 anos ou mais, fratura prévia, uso crônico de corticoide ou alto risco de quedas;
• risco de fratura acima do limiar de intervenção do FRAX Brasil.
Quando o tratamento começa pelo anabólico
Os antirreabsortivos, como os bisfosfonatos e o denosumabe, reduzem a perda de osso. Os anabólicos, teriparatida e romosozumabe, estimulam a formação de osso novo.
Em pacientes com osteoporose grave, os anabólicos reduziram fraturas mais do que os antirreabsortivos nos estudos comparativos, e o ganho de massa óssea é maior quando o anabólico vem primeiro. Para o grupo de muito alto risco, o posicionamento SBEM/ABRASSO recomenda iniciar com um anabólico e seguir com um antirreabsortivo. Na osteoporose induzida por corticoide, a teriparatida é a opção preferencial.
O tratamento é planejado como sequência desde o início, porque o ganho obtido com o anabólico se perde em grande parte sem o antirreabsortivo depois. O romosozumabe é usado por 12 meses e tem restrições em pessoas com doença cardiovascular relevante. Quem não está no grupo de muito alto risco costuma iniciar com bisfosfonato.
Situações que pedem reavaliação
• fratura durante o tratamento, com uso correto da medicação;
• perda de massa óssea apesar do tratamento;
• osteoporose por uso de corticoide;
• osteoporose em homens e em pessoas jovens;
• cálcio alto, PTH alterado ou suspeita de hiperparatireoidismo;
• dúvida sobre pausar ou trocar a medicação.
A interrupção do denosumabe sem outra medicação em seguida está associada a perda óssea acelerada e a fraturas vertebrais múltiplas. Essa troca precisa ser planejada com antecedência. Já os bisfosfonatos podem, em pessoas selecionadas, ter uma pausa programada depois de alguns anos.
O que vale para todos
Cálcio e vitamina D em quantidade adequada, treino de força, prevenção de quedas, abandono do cigarro e moderação no álcool. A maior parte das fraturas acontece em quedas, então equilíbrio, visão, medicações que causam tontura e segurança da casa fazem parte da avaliação.
Como funciona o acompanhamento
Na primeira consulta reviso fraturas, densitometrias e exames, investigo causas secundárias, calculo o risco e defino a estratégia, incluindo a sequência de medicações quando houver anabólico. Os retornos e a densitometria de controle seguem a medicação em uso e o risco individual.
Perguntas frequentes
Tenho osteopenia. Preciso de remédio?
Depende do risco global de fratura. Osteopenia com fratura por fragilidade, por exemplo, tem indicação de tratamento.
Cálcio e vitamina D bastam?
São a base, mas não substituem a medicação específica em quem tem osteoporose.
Posso parar o remédio depois de alguns anos?
Depende da medicação e do risco. O denosumabe não pode ser simplesmente interrompido.
Homem tem osteoporose?
Sim, e com maior chance de haver uma causa secundária.
Referências: Silva BC et al. Posicionamento SBEM/ABRASSO, Arch Endocrinol Metab 2022 · Radominski SC et al. Diretrizes brasileiras, Rev Bras Reumatol 2017 · Saag KG et al. (ARCH), N Engl J Med 2017 · Cummings SR et al. J Bone Miner Res 2018
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