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Diabetes tipo 2 na gestação

QUAL A DIFERENÇA ENTRE DIABETES GESTACIONAL E DIABETES TIPO 2 NA GESTAÇÃO?

 

          A distinção entre o diabetes mellitus gestacional (DMG) e o diabetes tipo 2 diagnosticado na gestação (ou Overt diabetes) é fundamental. Durante a gestação, o risco de complicações materno-fetais é maior naquelas com diagnóstico de overt diabetes do que nas gestantes com DMG. Dados de estudos apontam para maior necessidade de insulina no DM2 (cerca de 50% vs. 25%), em doses maiores e um risco 50% maior de bebês grandes para idade gestacional (GIG).

Além disso, as gestantes com diabetes tipo 2 necessitam de um cuidado contínuo e diferenciado após o parto para o adequado tratamento da condição e rastreio de complicações microvasculares como doença renal, neuropatia e retinopatia diabética.

 

O QUE É OVERT DIABETES?

 

          O Overt diabetes é um termo médico utilizado para designar aquelas pacientes que receberam o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a gestação. Existem dois momentos onde isso pode acontecer: com a glicemia de jejum realizada durante os exames do primeiro trimestre ou durante a curva glicêmica feita entre 24 e 28 semanas. Caso a glicemia de jejum inicial seja ≥ 126 mg/dL (repetida e confirmada) ou 2h após a ingestão de carboidrato na curva ≥ 200 mg/dL, o diagnóstico está feito.

 

QUAIS OS RISCOS ASSOCIADOS AO DIABETES TIPO 2 NA GESTAÇÃO?

 

          Os riscos associados ao diabetes tipo 2 na gestação podem ser divididos entre o bebê e os riscos maternos. Para o bebê, existe um maior risco de:

 

  • Macrossomia (Peso ao nascer maior que 4000g)

  • Bebê grande para idade gestacional (Acima do percentil 90)

  • Traumas durante o parto

  • Polidrâmnio (aumento do líquido amniótico)

  • Malformações

  • Prematuridade

  • Desconforto respiratório do recém nascido

  • Hipoglicemia neonatal e necessidade de UTI 

  • Hiperbilirrubinemia

  • Óbito intrauterino

 

          Já para a mãe, os principais riscos são:

 

  • Doenças hipertensivas da gestação, como pré eclâmpsia

  • Maior taxa de parto cesárea

  • Piora de complicações relacionadas ao diabetes, como retinopatia, por exemplo

 

          Para reduzir o risco de pré-eclâmpsia, é recomendado iniciar o uso de AAS (75 a 100 mg/d) a partir da 12ª semana de gestação, idealmente antes da 16ª.

 

COMO É FEITO O SEGUIMENTO DE GESTANTES COM DIABETES TIPO 2?

 

          O seguimento de gestantes com diabetes tipo 2 deve ser feito idealmente com o trabalho conjunto entre endocrinologista, obstetra e nutricionista. As consultas com o médico endocrinologista devem acontecer aproximadamente a cada 2 semanas em gestantes que estejam utilizando insulina até a 30ª semana, quando o acompanhamento passa a ser semanal.

 

          É necessário avaliar o controle do diabetes de forma intensiva, por meio da monitorização da glicemia capilar, dividida em pelo menos 6 aferições diárias: jejum, 1 hora após o café, pré almoço, 1 hora após o almoço, pré jantar e 1h após o jantar. Idealmente também deve-se realizar a aferição ao deitar e em casos selecionados, pode ser necessário a avaliação de glicemias em outros momentos do dia.

 

          A periodicidade da realização de ultrassonografias para avaliação do crescimento fetal e o perfil biofísico fetal vão depender dos desfechos da gestação (ex: uma gestação com bebê no percentil 90 do peso ou mais pode requerer monitorizações mais frequentes) e da idade gestacional. Vale lembrar que gestantes que têm diabetes tipo 2 precisam realizar também o ecodopplercardiograma fetal para rastreio de cardiopatias congênitas entre 24 e 28 semanas.
 

QUAIS AS METAS DE CONTROLE DO DIABETES TIPO 2 DURANTE A GESTAÇÃO?

 

          As metas de controle do diabetes tipo 2 durante a gestação devem ser mais rigorosas do que fora da gestação. A meta é manter a glicemia de jejum entre 70 e 95 mg/dL; glicemias antes das refeições ≤ 100 mg/dL e glicemias 1h após refeições entre 100 e 140 mg/dL, na maioria dos casos.

Devemos também acompanhar a hemoglobina glicada (HbA1c) e idealmente mantê-la em níveis menores ou iguais a 6%.

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Image by Myriam Zilles

USAR INSULINA DURANTE A GESTAÇÃO É SEGURO?

Usar insulina durante a gestação é seguro. Devido às suas características farmacológicas, ela não ultrapassa a barreira hemato-placentária de forma significativa e portanto não afeta o bebê. Contudo, as insulinas que são aprovadas pela Anvisa para uso na gestação, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, são a NPH, Levemir (Detemir ®), Degludeca (Tresiba ®) Regular, Asparte (NovoRapid®), Lispro e Fast Asparte (Fiasp ®).

 

A METFORMINA (GLIFAGE®) DEVE SER UTILIZADA DURANTE A GESTAÇÃO?

 

          A metformina é uma medicação que deve ser utilizada com indicação precisa na gestação. Essa medicação cruza a barreira hemato-placentária, chegando à circulação do bebê. Apesar de não haver aumento do risco de malformações, alguns dados (ainda inconclusivos) apontam para um maior risco futuro de obesidade para os filhos que sofreram exposição intraútero da metformina. Portanto, não é indicada em todos os casos e na grande maioria das vezes deve ser suspensa.

          Contudo, existem situações onde seu benefício pode ser maior que o risco, como por exemplo, em gestantes com necessidade de altas doses de insulina (> 2,0 unidades/kg/dia), bebês com ganho excessivo de peso na gestação (> P90) ou gestantes com DM2 e ganho excessivo de peso. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que seu uso deve ser considerado nessas condições. As principais contraindicações são: Doença renal materna, presença de crescimento intrauterino restrito ou bebês abaixo do percentil 50 de peso.

POSSO USAR O LIBRE® DURANTE A GESTAÇÃO?

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O Freestyle Libre® (Abbott ®) é um monitor contínuo de glicemia (CGM) intersticial, ou seja, que mede a glicemia “embaixo da pele”. Seu sistema é “flash”, o que significa que é necessário o escaneamento para a aferição da glicemia, apesar de registrar a curva da glicemia o tempo todo. No Brasil, é o único modelo amplamente disponível para uso.

          Apesar de seu uso ser mais bem estabelecido na gestação de pacientes com diabetes tipo 1, ainda há poucos estudos que demonstrem claramente benefícios e segurança do uso do CGM em pacientes com diabetes tipo 2 durante a gestação. Contudo, é possível considerar seu uso em casos específicos, desde que acompanhado da aferição de glicemias capilares.

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QUAL A MELHOR VIA DE PARTO PARA GESTANTES COM DIABETES TIPO 2?

 

          A melhor via de parto para gestantes com diabetes tipo 2 é de indicação obstétrica, ou seja, de acordo com características específicas de cada gestação. O diabetes em si não obriga que o parto seja realizado via cesárea, podendo acontecer por via vaginal. No entanto, é comum mesmo em gestantes que apresentam um bom controle glicêmico observarmos uma tendência à maior crescimento e ganho de peso fetal nas últimas semanas de gestação, o que pode acabar gerando a indicação de resolução da gestação de forma mais precoce. É comum se recomendar que o parto aconteça entre a 38ª e 39ª semana, se não houver intercorrências, porém caso o bebê atinja 4000g, é necessário indicar o parto.

CUIDADOS NO PUERPÉRIO DE MULHERES COM DIABETES TIPO 2


          As gestantes que utilizaram insulina e estão bem controladas podem ser transacionadas de volta à terapia oral que utilizavam antes da gestação, desde que se utilize uma medicação segura no aleitamento materno, como a própria metformina, por exemplo. É importante manter o seguimento do diabetes e o período do aleitamento é um momento onde há uma tendência a se manter um bom controle glicêmico.

PAPEL DO ENDOCRINOLOGISTA NO CUIDADO DAS GESTANTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 NA GESTAÇÃO

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          O Endocrinologista diabetologista pode desempenhar um papel importante para guiar o cuidado do diabetes mellitus na gestação, auxiliando no planejamento, dieta, monitorização das glicemias capilares, indicação e manejo do tratamento, com o objetivo de trazer um bom controle do diabetes associado a uma melhor qualidade de vida e objetivando a redução de desfechos adversos tanto para a mãe como para o bebê.

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Referências:

 

  1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, Collins BS, Hilliard ME, Isaacs D, Johnson EL, Kahan S, Khunti K, Leon J, Lyons SK, Perry ML, Prahalad P, Pratley RE, Jeffrie Seley J, Stanton RC, Gabbay RA, on behalf of the American Diabetes Association. 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S254-S266. doi: 10.2337/dc23-S015. PMID: 36507645; PMCID: PMC9810465

  2. Buschur EO, Polsky S. Type 1 Diabetes: Management in Women From Preconception to Postpartum. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Mar 25;106(4):952-967. doi: 10.1210/clinem/dgaa931.  PMID: 33331893

  3. Zajdenverg L, Façanha C, Dualib P, Golbert A, Moisés E, Calderon I, Mattar R, Francisco R, Negrato C, Bertoluci M. Rastreamento e diagnóstico da hiperglicemia na gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-11, ISBN: 978-65-5941-622-6.

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  5. Zajdenverg L, Dualib P, Façanha C, Goldbert A, Negrato C, Forti A, Bertoluci M. Tratamento farmacológico do diabetes na gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-13, ISBN: 978-65-5941-622-6.

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