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Diabetes Mellitus Gestacional

          Diabetes mellitus gestacional (DMG) é o termo dado à elevação da glicemia (açúcar no sangue) que ocorre apenas durante a gestação. Essa condição é extremamente prevalente e, de acordo com dados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA), pode acometer entre 3 a 25% das gestações (a depender do grupo étnico e do critério diagnóstico), com uma tendência de aumento no número de casos nos próximos anos.

          Os principais fatores de risco para desenvolvimento do diabetes mellitus gestacional incluem o sobrepeso e obesidade pré-gestação, idade materna avançada, história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, ganho excessivo de peso na gestação e história pessoal de DMG prévio.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL?

 

          O diagnóstico do diabetes mellitus gestacional é baseado na curva glicêmica, ou Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG 75g), realizado entre 24 e 28 semanas de gestação. No Brasil, o consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes, FEBRASGO e OPAS recomenda que todas as gestantes com glicemia menor que 92 mg/dL no primeiro trimestre realizem o exame. Consideramos o diagnóstico naquelas que apresentarem pelo menos uma ou mais alterações no exame, segundo os critérios da IADPSG, baseados nos dados do estudo HAPO, de 2010:

 

  • Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL

  • Glicemia aferida 1h após a ingestão de 75g de carboidratos ≥ 180 mg/dL

  • Glicemia aferida 2h após a ingestão de 75g de carboidratos ≥ 153 mg/dL

 

          Contudo, podemos também “adiantar” o diagnóstico para o primeiro trimestre se a gestante apresentar uma glicemia de jejum entre 92 mg/dL e 125 mg/dL, repetida e confirmada, uma vez que se trata do mesmo valor do jejum do TOTG que seria realizado posteriormente na gestação.

QUAIS AS CONSEQUÊNCIAS DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL PARA O BEBÊ?

 

As consequências do diabetes mellitus gestacional para o bebê podem incluir:

 

  • Macrossomia (Peso ao nascer maior que 4000g)

  • Bebê grande para idade gestacional (Acima do percentil 90)

  • Traumas durante o parto

  • Polidrâmnio (aumento do líquido amniótico)

  • Prematuridade

  • Desconforto respiratório do recém nascido

  • Hipoglicemia neonatal e necessidade de UTI 

  • Hiperbilirrubinemia

  • Óbito intrauterino

 

          Além disso, é sabido que as crianças expostas à hiperglicemia intra-útero têm maior risco de desenvolvimento de síndrome metabólica, obesidade, diabetes e hipertensão ao longo da vida.

 

QUAIS AS CONSEQUÊNCIAS DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL PARA A MÃE?

 

          Como se não bastasse o bebê, a mãe também pode sofrer com consequências associadas ao diabetes mellitus na gestação. Existe maior risco do desenvolvimento de desordens hipertensivas como a pré-eclâmpsia, maior chance de parto cesárea e o mais importante: Há um risco cerca de 10 vezes maior de se desenvolver diabetes tipo 2 ao longo da vida quando comparada às mulheres que não tiveram diabetes na gestação.

SEGUIMENTO DAS GESTANTES COM DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

 

          O seguimento das gestantes com diabetes mellitus gestacional é individualizado de acordo com cada situação. No entanto, é ideal que todas as pacientes com tal diagnóstico tenham uma frequência mínima de avaliação. Para aquelas que estão com um controle glicêmico adequado com as mudanças de estilo de vida e sem necessidade de tratamento medicamentoso, é recomendado que as consultas aconteçam em média a cada 4 semanas. Para as gestantes que estão em uso de terapia com insulina, a frequência de avaliações deve ser maior, idealmente a cada 2 semanas e a partir da 30ª semana, com verificação das glicemias e ajuste de insulinas feitos de forma semanal, até o momento do parto.

 

          Quanto às aferições da glicemia capilar, devemos orientar para todas as gestantes com diagnóstico de DMG a aferição mínima diária de 4 pontos (glicemia de jejum, 1h após café, 1h após almoço e 1h após o jantar), aumentando para 6-7 pontos (adiciona-se também a medida pré-almoço, pré-jantar e ao deitar) quando em uso de insulina. As medidas devem ser realizadas até o final da gestação. No momento, ainda não há dados conclusivos que suportem o uso de monitores contínuos de glicose (CGMs) para gestantes com DMG - atualmente estes devem ser indicados para gestantes com diabetes tipo 1 (clque aqui para saber sobre o diabetes tipo 1 na gestação)

 

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TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Tão importante quanto o diagnóstico é o tratamento do diabetes mellitus gestacional, pois é uma medida capaz de reduzir significativamente o risco de complicações para o bebê e a mãe. Saiba nessa sessão como e porque devemos tratar essa condição.

POR QUE DEVEMOS TRATAR O DIABETES NA GESTAÇÃO E QUAIS AS METAS?

 

          Devemos tratar o diabetes na gestação com o objetivo de reduzir os desfechos adversos citados. Mesmo em casos leves, estudos mostram que gestantes que receberam o tratamento adequado tiveram uma chance do bebê nascer com mais de 4 kg aproximadamente 30% menor e uma chance 70% menor de síndrome da angústia respiratória. Além disso, o tratamento é seguro, não afetando negativamente o crescimento do bebê.

A meta no tratamento consiste no adequado controle glicêmico:

 

  • Glicemia de jejum: entre 70 e 95 mg/dL

  • 1h pós refeições: < 140 mg/dL

 

COMO TRATAR O DIABETES MELLITUS GESTACIONAL?

 

          Tratar o diabetes mellitus gestacional requer um trabalho conjunto entre a gestante, médico endocrinologista, obstetra e nutricionista. A primeira medida fundamental é a implementação das mudanças de estilo de vida, baseadas sobretudo na dieta e atividade física, quando sem contraindicação obstétrica.

 

A dieta para o diabetes mellitus gestacional deve respeitar algumas recomendações como a quantidade mínima diária de carboidratos (175g/dia), de proteínas (1,1 g/kg de peso da gestante), fontes de cálcio e fibras (28g/dia). Além disso, é importante o seu fracionamento, idealmente se dividindo as porções entre café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. Também de fundamental importância é a substituição de carboidratos simples por integrais. Esse perfil de dieta leva a menores picos de glicemia e é capaz de controlar cerca de 75 a 85% das gestantes com diabetes mellitus gestacional sem a necessidade de um tratamento medicamentoso.

 

USO DE INSULINA NO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

 

O uso de insulina no diabetes mellitus gestacional é seguro e deve ser considerado após 2 semanas do estabelecimento das mudanças de estilo de vida, caso ainda existam  glicemias fora da meta. Atualmente é considerada a terapia de primeira escolha por ser capaz de levar a um controle adequado da glicemia de forma segura. O ajuste das doses deve ser realizado pelo médico endocrinologista ou pelo obstetra, com base nas metas estipuladas em cada caso. As insulinas consideradas seguras e aprovadas pela Anvisa, segundo o consenso brasileiro sobre diabetes mellitus gestacional da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para uso na gestação são a NPH, Levemir (Detemir ®), Degludeca (Tresiba ®) Regular, Asparte (NovoRapid®), Lispro e Fast Asparte (Fiasp ®). 

 

METFORMINA (GLIFAGE®) NO DIABETES GESTACIONAL

 

          O uso da metformina no diabetes gestacional ainda é alvo de muita discussão na literatura e atualmente é reservada para casos onde exista grande resistência à ação da insulina (necessidade de altas doses) desde que o bebê esteja acima do percentil 50 do peso, ou ainda, ganho de peso fetal ou materno excessivos. Outros antidiabéticos são contraindicados durante a gestação.

 

SEGUIMENTO APÓS A GESTAÇÃO DE MULHERES QUE DESENVOLVERAM DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

 

          O seguimento após a gestação de mulheres que desenvolveram diabetes mellitus gestacional é fundamental, pois como mencionado anteriormente, essa condição aumenta muito o risco de desenvolvimento futuro de diabetes ao longo da vida.

          A primeira conduta necessária a ser realizada é a repetição da curva glicêmica (TOTG 75g), entre 4 e 8 semanas após o parto, com o intuito de descartar o surgimento imediato de diabetes ou pré-diabetes. Caso a curva venha com valores normais, a American Diabetes Association (ADA) recomenda que mantenhamos o seguimento anual da paciente com avaliação da glicemia e hemoglobina glicada.

PAPEL DO ENDOCRINOLOGISTA NO CUIDADO DAS GESTANTES COM DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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          O Endocrinologista diabetologista pode desempenhar um papel importante para guiar o cuidado do diabetes mellitus gestacional, auxiliando no diagnóstico, orientações sobre mudança de estilo de vida, monitorização das glicemias capilares e manejo do tratamento com insulina, com o objetivo de trazer um bom controle do diabetes associado a uma melhor qualidade de vida e objetivando a redução de desfechos adversos tanto para a mãe como para o bebê.

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Referências:

1. Pititto B, Dias M, Moura F, Lamounier R, Calliari S, Bertoluci M. Metas no tratamento do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-3, ISBN: 978-65-5941-622-6.

2. Rodacki M, Teles M, Gabbay M, Montenegro R, Bertoluci M. Classificação do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-1, ISBN: 978-65-5941-622-6.

3. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, Collins BS, Hilliard ME, Isaacs D, Johnson EL, Kahan S, Khunti K, Leon J, Lyons SK, Perry ML, Prahalad P, Pratley RE, Seley JJ, Stanton RC, Gabbay RA, on behalf of the American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S19-S40. DOI: 10.2337/dc23-S002. Erratum in: Diabetes Care. 2023 Feb 01;: PMID: 36507649; PMCID: PMC9810477

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