Diabetes tipo 1 na gestação

PLANEJAMENTO DA GESTAÇÃO EM MULHERES COM DIABETES TIPO 1

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          O planejamento da gestação em mulheres com diabetes tipo 1 é de suma importância para a redução de desfechos adversos gestacionais. Idealmente, antes da suspensão do método contraceptivo, é importante garantirmos um bom controle metabólico, atingindo um nível ideal de hemoglobina glicada (HbA1c) ≤ 6%. Para se ter uma ideia da importância de tais fatores, a ausência de planejamento adequado aumenta o risco de bebês grandes para a idade gestacional (GIG, acima do percentil 90 de peso) em cerca de 5 vezes e de macrossomia (peso fetal acima de 4000g) em 8,4 vezes.

          Níveis elevados de hemoglobina glicada no início da gestação tem correlação direta com o aumento de diversas consequências indesejáveis. Um estudo evidenciou que quando as mulheres engravidam com HbA1c acima de 10%, o risco de malformações aumenta em 4 vezes. Outros estudos apontam que a chance de cardiopatias congênitas aumentam em cerca de 6 vezes quando comparamos gestantes com glicada de 9% e aquelas que engravidaram com o diabetes bem controlado, com glicada < 6%. 

 

Mas não é apenas o nível da hemoglobina glicada que importa: é fundamental a atenção a outros fatores:

 

• Atualizar os rastreios de complicações microvasculares como retinopatia (por meio da avaliação do fundo de olho e/ou mapeamento de retina) e nefropatia (dosagem no sangue da creatinina e da relação microalbuminúria/creatinúria na urina);

• Investigar hipotireoidismo;

• Suspender medicações teratogênicas (ou seja, que possam causar malformações);

• Atualização vacinal;

• Discussão entre médico e paciente sobre os potenciais riscos e desfechos adversos que podem ocorrer na gestação mesmo em vigência de um bom controle, bem como as metas e cuidados, que devem ser mais rigorosos ao longo da gestação;

• Adequar a terapia para que a transição para o período gestacional seja mais prático.

 

QUAIS OS RISCOS ASSOCIADOS AO DIABETES TIPO 1 NA GESTAÇÃO?

 

         Os riscos associados ao diabetes tipo 1 na gestação são comuns àqueles encontrados em outras situações de hiperglicemia na gestação, como o diabetes mellitus gestacional ou no diabetes tipo 2. Os principais eventos adversos relacionados ao bebê que queremos evitar com o tratamento intensivo do diabetes durante a gestação são:

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• Macrossomia (Peso ao nascer maior que 4000g);

• Bebê grande para idade gestacional (Acima do percentil 90);

• Polidrâmnio (aumento do líquido amniótico)

• Traumas durante o parto;

• Maior risco de abortamento;

• Prematuridade;

• Desconforto respiratório do recém nascido;

• Hipoglicemia neonatal;

• Necessidade de UTI neonatal;

• Hiperbilirrubinemia;

• Óbito intrauterino

 

          Vale o destaque, no diabetes tipo 1, para o maior risco de malformações congênitas, sobretudo de cardiopatias. Portanto, todas as gestantes com DM1 devem realizar um ecodopplercardiograma fetal entre 24 e 28 semanas de gestação para investigação.

 

          Já com relação à mãe, existe um risco aumentado de pré eclâmpsia, que motiva a indicação do uso do AAS (75 a 100 mg/dia) a partir das 12 semanas de gestação; hipoglicemias devido ao tratamento intensivo e mesmo de cetoacidose diabética, uma vez que a gestação é uma situação de maior estresse metabólico materno, que pode propiciar até mesmo quadro de cetoacidose com glicemias mais baixas que as habituais, ou seja, menores que 250 mg/dL. Além disso, existe o risco da piora de complicações relacionadas ao diabetes, como da retinopatia diabética, por exemplo.

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COMO É FEITO O SEGUIMENTO DE GESTANTES COM DIABETES TIPO 1?

 

          O seguimento de gestantes com diabetes tipo 1 deve ser feito com a monitorização da glicemia capilar em pelo menos 6 aferições diárias: jejum, 1 hora após o café, pré almoço, 1 hora após o almoço, pré jantar e 1h após o jantar. Idealmente também deve-se realizar a aferição ao deitar e em casos selecionados, pode ser necessário a avaliação de glicemias em outros momentos do dia.

          O ajuste das doses de insulina deve ser realizado a cada 2 semanas ou menos até a 30ª semana, quando o controle deve passar a ser semanal. 

          A periodicidade de realização de ultrassonografias para avaliação do crescimento fetal e o perfil biofísico fetal vão depender dos desfechos da gestação (ex: uma gestação com bebê no percentil 90 do peso ou mais pode requerer monitorizações mais frequentes).

          No cuidado da mãe com diabetes, é importante não esquecermos de realizar a avaliação de retinopatia antes, no primeiro e terceiro trimestres e após a gestação. Em situações onde já exista algum grau de retinopatia, é importante o seguimento conjunto com o oftalmologista e a periodicidade de avaliação pode ser maior.

 

QUAIS AS METAS DE CONTROLE DO DIABETES TIPO 1 DURANTE A GESTAÇÃO?

 

          As metas de controle do diabetes tipo 1 durante a gestação são diferentes das metas utilizadas ao longo da vida, com maior rigor, visando a redução do risco dos desfechos adversos maternos e fetais. A meta da hemoglobina glicada é mantê-la ≤ 6% ao longo da gestação. Mas como esse é um exame que acaba sofrendo interferência de diversos fatores na gestação, devemos dar ainda mais atenção ao controle das glicemias capilares. A meta é manter a glicemia de jejum entre 70 e 95 mg/dL; glicemias antes das refeições ≤ 100 mg/dL e glicemias 1h após refeições entre 100 e 140 mg/dL na maioria dos casos.

          Para isso, há a necessidade de intensificação progressiva e rápida do esquema de insulina devido ao aumento na sua resistência que acontece ao longo da gestação, chegando a haver um aumento médio de 50 a 100% na dose no terceiro trimestre quando comparada à dose pré gestação.

 

A INSULINA É SEGURA DURANTE A GESTAÇÃO?

 

          A insulina é segura durante a gestação. Devido às suas características farmacológicas, ela não ultrapassa a barreira hemato-placentária de forma significativa e portanto não afeta o bebê. Contudo, as insulinas que são aprovadas pela Anvisa para uso na gestação, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, são a NPH, Levemir (Detemir ®), Degludeca (Tresiba ®) Regular, Asparte (NovoRapid®), Lispro e Fast Asparte (Fiasp ®). As insulinas rápidas (Asparte ou Lispro) e ultrarrápida (Fiasp) são as insulinas de escolha para hiperglicemia pós refeição em pacientes com diabetes tipo 1 por apresentarem menor risco de hipoglicemias.

          Para aquelas que engravidaram em uso de glargina, é preferível sua substituição, uma vez que é considerada classe C para uso durante a gestação pela Anvisa. Contudo, alguns estudos mostram que ela parece também ser segura na gestação e, em algumas situações, desde que a paciente esteja de acordo e ciente desses fatos, é possível manter seu uso.