Climatério e menopausa

O climatério é a transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva, e pode durar anos. A menopausa é a última menstruação, confirmada depois de 12 meses sem ciclos, em geral entre 45 e 55 anos.

Os sintomas mais característicos são os fogachos e os suores noturnos. Também são comuns alterações do sono, do humor e da libido, dores articulares e a síndrome geniturinária, com ressecamento vaginal, dor na relação sexual e sintomas urinários. Os fogachos tendem a diminuir com os anos. Os sintomas geniturinários costumam progredir sem tratamento.

A queda do estrogênio acelera a perda de massa óssea e altera o colesterol, a distribuição de gordura corporal e a sensibilidade à insulina.

O diagnóstico é clínico, baseado na idade e no padrão menstrual. Dosagens hormonais costumam ser dispensáveis nessa faixa etária. A necessidade de tratamento depende da intensidade dos sintomas.

Janela de oportunidade

As diretrizes brasileiras e internacionais indicam que os benefícios da terapia hormonal superam os riscos quando ela é iniciada antes dos 60 anos ou em até 10 anos após a menopausa.

A Diretriz Brasileira sobre Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa, de 2024, recomenda a terapia hormonal para mulheres com sintomas e sem contraindicações dentro desse período. O mesmo documento não indica iniciar a terapia com o objetivo de prevenir doença cardiovascular e não recomenda a terapia sistêmica para mulheres com doença cardiovascular estabelecida, infarto ou AVC prévios.

Fora da janela, o tratamento dos sintomas começa por opções não hormonais. Quando há indicação de hormônio depois dos 60 anos, a preferência é pela via transdérmica e por doses baixas.

Indicações

•  fogachos e suores noturnos moderados a intensos;

•  síndrome geniturinária, tratada de preferência com estrogênio vaginal quando é a queixa isolada;

•  prevenção de perda óssea em mulheres com risco de fratura, quando outras opções não são adequadas;

•  insuficiência ovariana prematura e menopausa precoce, em que a reposição é mantida até a idade habitual da menopausa.

Contraindicações e cautela

A terapia sistêmica é contraindicada em casos de câncer de mama atual ou prévio, câncer de endométrio, sangramento vaginal sem causa esclarecida, doença hepática ativa grave, trombose venosa prévia ou trombofilia e doença cardiovascular estabelecida.

Obesidade importante, hipertensão não controlada, diabetes com complicações e enxaqueca com aura pedem avaliação individual e favorecem a via transdérmica, que tem menor risco de trombose.

Mulheres com útero usam estrogênio associado a progestagênio, para proteger o endométrio. Mulheres sem útero usam estrogênio isolado. O tratamento começa pela menor dose eficaz.

Riscos

O aumento do risco de câncer de mama está ligado principalmente ao esquema combinado e ao tempo de uso. Em números absolutos é pequeno, de magnitude semelhante à de fatores como obesidade e consumo regular de álcool. O risco de trombose venosa é maior com a via oral do que com a transdérmica. O risco cardiovascular depende do momento em que o tratamento começa.

Alternativas sem hormônio

O fezolinetanto, aprovado pela Anvisa, foi desenvolvido para tratar fogachos e não contém hormônios. Ele age em receptores do hipotálamo que regulam a temperatura corporal. Não tem efeito sobre a massa óssea nem sobre os sintomas geniturinários.

Alguns antidepressivos e anticonvulsivantes, em doses específicas, também reduzem os fogachos. O estrogênio vaginal trata os sintomas geniturinários com absorção mínima pelo organismo. Atividade física, controle do peso e abandono do cigarro complementam o tratamento.

O que não prescrevo

Implantes hormonais manipulados, fórmulas manipuladas com combinações de hormônios e testosterona fora das indicações definidas pelas sociedades médicas brasileiras. Os critérios estão em Princípios de conduta.

Ossos, peso e metabolismo

O acompanhamento inclui a avaliação do risco de fratura e da indicação de densitometria, a composição corporal, a pressão arterial, o colesterol, a glicemia e a função da tireoide, que se altera com frequência nessa faixa etária. Veja também as páginas sobre osteoporose e metabolismo ósseo e tratamento da obesidade.

Perguntas frequentes

Tenho 63 anos e nunca usei hormônio. Posso começar?

Depende do tempo de menopausa e do risco individual. Fora da janela, o tratamento inicial costuma ser não hormonal.

Preciso dosar hormônios para confirmar a menopausa?

Em geral não. A exceção é a suspeita de menopausa precoce.

Só tenho ressecamento vaginal. Preciso de hormônio sistêmico?

Não. O estrogênio vaginal é o tratamento de escolha.

Por quanto tempo posso manter o tratamento?

Não há prazo fixo. A indicação é reavaliada periodicamente.

Referências: Diretriz Brasileira sobre Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa, FEBRASGO/SBC, 2024 · The Menopause Society, Hormone Therapy Position Statement, 2022 · Manson JE et al. JAMA 2017

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